FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

A.  POWER

His yang sempurna bila terdapat :

a.   Kontraksi yang simetris

b.   Kontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteri

c.   Sesudah itu terjadi relaksasi

Pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat, disebut amplitudo atau intensitas his yang mempunyai deua bagian :

1.   Bagian pertama peningkatan tekanan yang agak cepat

2.   Bagian kedua penurunan tekanan yang agak lamban

Aktrivitas miometrium  dimulai saat kehamilan. Pada seluruh trimester kehamilan dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan mulai. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala I, frekuensi dan amplitudo his meningkat.

Amplitudo his meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his menjadi 2 sampai 4 kali tiap 10 menit. Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akhir kala I atau ada permulaan kala II. His yang sempurna dan efekltif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang berdurasi 60 – 90 detik dengan jangka wantu antara kontraksi 2 sampai 4 menit. Jika amplitudo dan his terlalu tinggi, maka dapat mengurangi pertukaran O_{2  .} terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang secara klinik dapat ditentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin ataupun dengan pemeriksaan kardiotokografi.

Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar rahim, besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, dilaporkan tidak adanya perbedaan hasil pengukuran tekanan intrauteruskala II antara wanita obese dan tidak obese.

Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diagfragma dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat pada lutut. Dengan demikian,  kapala/bokong janin didorong membuka diagfragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada untuk pelepasan dan pengeluaran uri.

Pada kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masih tinggi kurang lebih 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini disebut aktivitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan frekuensi his menurun.  Di tingkat sel mekanisme kontraksi ada dua, yaitu :

1.   Akut , diakibatkan masuknya ion kalsium (Ca²⁺) ke dalam sel yang dimulai dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca²⁺ bebas dalam sel memicu satu reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan hubungan (cross-bridges) antara filamen aktin dan miosin sehingga sel berkontraksi.

2.   Kronik, diakibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkripsi gen yang menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Associated-proteins) 

Kontraksi uterus umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu merasakan his yang kadang-kadang mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin membuat uterus berkontraksi di samping membuat otot polos di sekitar alveola berkontraksi pula, sehingga air susu ibu dapat ke luar.perasaan sakit pada his mungkin disebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan diteruskan melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit dipinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi sehingga serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit disebabkan oleh peregangan vagijna, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini dirasakan di pinggang, dalam panggul dan menjalar ke paha sebelah dalam.

Tenaga Meneran (kekuatan sekunder)

Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong janin keluar selain his terutama di sebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.

Tenaga ini serupa dengan tenaga meneran saat buang air besar, tetapi jauh lebih kuat lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan pasien menekan diafragmanya ke bawah, mengkontraksikan otot-otot perutnya, dan menutup glottisnya. Tenaga meneran ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin meneran, usaha mendorong ke bawah dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang di lakukan saat buang air besar (meneran). Otot-otot diafgrama dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan intraabdominal. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong janin keluar.

Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong janin keluar dari uterus dan vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukan valsava manuver (meneran) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Meneran akan menyebabkan ibu lelah dan menimbulkan trauma serviks.

Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya. Tenaga mngejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

Sumber : Obstetri Fisiologis. 1983, Ilmu Kebidanan. 2011 dan Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan, 2011­­­­

B.   PASSAGE (JALAN LAHIR)

Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.

Jalan lahir dibagi atas:

1.   Bagian keras: tulang-tulang panggul

2.   Bagian lunak: uterus, otot dasar panggul dan perineum

Anatomi Panggul

Selama proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis. Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami masalah-masalah yang dapat timbul selama proses tersebut.

Tulang-tulang pelvis terdiri dari empat jenis tulang yaitu: sacrum, koksigius, dan dua tulang koksa. Tulang koksa tersusun dari tiga tulang yang bergabung ­– pubis, ischium dan ilium. Terdapat empat sendi, simfisis pubis di anterior, sakro koksigius, dan dua sakro iliaka di posterior. Simfisis pubis dan sendi sakro koksigius merupakan sendi simfisis kartilaginosa yang dikelilingi oleh ligament yang kuat di bagian anterior dn posterior dan terpengaruh oleh reaksin selama kehamilan. Sendi sakro iliaka adalah sendi synovial yang disangga oleh ligament sakro iliaka, iliolimbar, lumbosakrum lateral, sakrotuberus, dan sakrospinosus.

Pelvis dibagi menjadi pelvis palsu dan pelvis sejati. Pelvis palsu terletak di atas arcus dan garis pectineal, terdiri atas sebagian Krista iliaka dan fungsinya selama persalinan tidak terlalu penting. Tetapi bagian ini berfungsi untuk menyangga perkembangan janin dan uterus selama kehamilan. Pelvis sejati merupakan jalan yang harus dilewati oleh janin selama proses persalinan. Panggul sejati dibagi menjadi tiga bidang yaitu pintu atas panggul, panggul tengah atau rongga panggul, dan pintu bawah panggul.

1)  Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya adalah bulat oval. Batas-batasnya ialah: promontorium, sayap sacrum, linea terminalis, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas pubis. Biasanya tiga ukuran ditentukan dari P.A.P:

a.   Ukuran muka belakang (diameter antero posterior), conjugate vera

Dari promontorium ke pinggir atas simfisis, terkenal dengan nama conjugate vera, ukurannya 11 cm.

Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul. Sebetulnya conjugate vera bukan ukuran yang terpendek antara promontorium dan simfisis. Ukuran yang terpendek adalah conjugate obstertica, yaitu dari promontorium ke simfisis beberapa millimeter di bawah pinggir atas simfisis.

·      Pada wanita hidup conjugate vera tak dapat diukur dengan langsung, tapi dapat diperhitungkan dari conjugate diagonalis (dari promontorium ke pinggir bawah simfisis).

·      Conjugate diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam.

Jika panggul sempit, conjugate vera dapat diperhitungkan dengan mengurang conjugate diagonalis dengan 1,5 – 2 cm (CV= CD – 1,5). Pada panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari prmontorium.

b.   Ukuran melintang (diameter transversa)

Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea terminalis diambil tegak lurus pada conjugate vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm).

c.   Kedua ukuran serong (diameter obliqua)

Dari artikilatio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan panggul yang bertentangan (13 cm)

2)  Bidan Luas Panggul

Bidan luas panggul adalah bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang ini terbntang antara pertengahan simfisis, pertengahan asetabulum, dan pertemuan antara ruas sakral II dan III.

Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukurang melintang 12,5 cm. Karena tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

3)  Bidan Sempit Panggul (bidang tengah panggul)

Bidan Sempit Panggul ialah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah simfisis, kedua spina ischiadika dan memotong sacrum kurang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum.

Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan diameter sagialis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadika 5 cm.

Bidan ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan, karena ukuran-ukurannya paling kecil, lagi pula sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidan sempit panggul.

4)  Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri dari dua segituga dengan dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri dan kanan. Puncak dari segitiga yang belakang adalah os sacrum, sisinya adalah ligamentum sakrotuberosum kiri dan kanan. Segituga depan dibatasi oleh arcus pubis.

Pada pintu bawah panggul biasanya ditemukan tiga ukuran:

a.   Ukuran muka belakang, yaitu dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5 cm)

b.   Ukuran melintang ialah ukuran antara tuberischiadikum kiri dan kanan sebelah dalam (10 cm)

c.   Diameter sagitalis posterior, yaitu dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)

Jenis-jenis Panggul

1.   Ginekoid

·      Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita.

·      Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior.

·      Batas samping segmen posterior membuat dan segmen anterior juga membulat dan luas.

·      Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkaran (bulat).

·      Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinalis 10 cm atau lebih.

·      Incissura ischiadica mayor bulat.

·      Sacrum sejajar dengan simfisis konkavitas yang normal.

·      Arcus pubis luas.

·      Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.

2.   Android

·      Diameter sagitalis posterior lebih pendeh dari diameter sagitalis anterior.

·      Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior.

·      Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga.

·      Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica menonjol, arcus pubis sempit.

·      Incissura ischiadica sempit dan dalam.

·      Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atas panggul maupun  pintu bawah panggul.

·      Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke depan.

·      Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan.

3.   Anthropoid

·      Diameter antero posterior dari pintu atas panggul lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk pintu atas panggul menonjol ke depan.

·      Bentuk segmen anterior sempit dan runcing.

·      Incissura ischiadica mayor luas.

·      Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang hingga ukuran antero posterior besar pada semua bidang panggul.

·      Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalam hingga panggul-panggul lain.

·      Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

4.   Platipeloid

·      Bentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang.

·      Ukuran melintang jauh lebih besar daripada muka belakang.

·      Jenis ini ditemukan pada lebih dari 5% perempuan.

Bagian Lunak Jalan Lahir

Pada kala pengeluaran (Kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut memebentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan kurang lebih 38 minggu, serviks lebih pendek daripada waktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah dikemukakan, istmus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut menajdi matang apabila teraba sebagai bibir dan ini  terjadi pada usia kehamilan 34 minggu. Pada pada primigravida hal ini ditemukan bila hampir aterm. Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan lighamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenotalis perlu diketahui oleh karen semuanya memperngaruhi jalan lahir dan lahirnmya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbo kavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus prinei transversus super fisialis. Di bagian tengah ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vaghina bagian tengah dan anus, antara lain muskulus ilio koksigeus, muskulus iskio koksigeus, muskulus pernei transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Ia menutup hampir seluruh bagian pintu bawah panggul. Letak muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga bagian depan muskulus berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di dalam trigonum ini berada uretra, vagina dan rektum.

Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme putar paksi dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas dan otot ini membantu memudahkan putaran paksi pada janin). Pada otot yang kurang miring (lebih mendatar dan kurang melenting (misalnya pada multipara yang elastisitas otot berkurang)), putaran paksi dalam lebih sulit.

Selain faktor otot putaran paksi dalam juga ditentukan oelh ukuran panggul dan mobilitas leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit putaran paksi dalam.

Dalam diafragma pelvis berjalan nervus udendus yang masuk ke rongga panggul melalui kanalis alcock, terletak anatar spina ischiadica dan tuber iskii. Pada persalianan sering dialkukan anestesia blok udendus, sehingga rasa sakit dapat dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstarksi vakum, jahitan ruptur perinei dan sebagainya.

Arteri dan vena yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria dan vena uterina serta cabang-cabang arteria dan vena hemoroidalis superior dan vena hemoroidalis superior.

Station

Station adalah hubungan antara bagian terendah dari bagain bawah janin dengan garis bayangan yang ditarik antara dua spina ischiadika pada panggul perempuan. Baigan terendah dari janin yang setinggal spina ischiadiak disebut station 0. Station diukur dengan cara ke atas atau ke bawah dari spina ischiadika dan bagian atasnya adalah -1, -2, -3, -4, -5, dan bagian bawah adalah +1, +2, +3, +4, +5. Station -5 berarti kepala belum masuk PAP dan +5 berarti kepala tampak di pintu vagina. Pada janin term, ketika oksiput pada tingkan spina ischiadika, diameter biparietal telah turun ke bidang bawah tingkat pintu atas panggul. Derajat penurunan ini disebut engagement. Engagement dapat diketahu melalui pemeriksaan abdomen ketika pemeriksa melihat bahwa kepala janin telah mesuk ke dalam pelvis dan tidak lagi bergerak, tetapi ini hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan vagina. Engagement dapat terjadi sampai dua minggu sebelum persalinan pada wanita nulipara dan tidak terjadi sampai persalinan aktif pada wanita multipara.

Dilatasi Serviks

Jika dibandingkan dengan corpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan meleberkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

Friedman dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa, “cirri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai index normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan”. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Seperti diperlihatkan pada gambar, dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi maksimal, dan fase deselarasi.

Lamanya fase laten lebih bervariasi terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri pada akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase dilatasi maksimal sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan fase deselarasi lebih mecermikan hubungan-hubungan fetopelvic. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retaksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi lengkap, kala II persalinan mulai; sesudah itu, hanya progresifitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedian untuk menilai kemajuan persalinan.

Pendataran Serviks (Effacement)

Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Serabut-serabut otot setinggi os. Serviks internum ditarik ke atas atau dipendekkan menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os. Eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggiran os. Internum ditarik ke atas beberapa cm sampai menjadi bagian (baik secara anatomi maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekkan dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukkan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil aktivitas dari miometrium yang meningkat, sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadang kala telah selesai sebelum persalinan aktif dimulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.

Sumber        :Obstetri Fisiolog. 1983, dan Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, 2011.

C. PASSANGER

Bagian anatomi	Penjelasan
(Tulang)
frontal	ada 2 tulang dahi
parietal	ada 2 buah tulang ubun-ubun
temporal	ada 2 buah tulang pelipis
oksipital	tulang belakang kepala
(Sutura)
sagitalis	berada diantara 2 tulang parietal
frontalis	berada diantara 2 tulang frontal
coronal	ada 2 sutura coronal, masing masing diantara tulang frontal dan parietal di kedua sisi kepala
lamboidal	ada 2 sutura lamboidal, masing-masing diantara tulang parietal dan bagian atas tulang oksipital pada kedua sisi kepala
(fontanel)
anterior/ubun-ubun besar/sinsiput	dibentuk oleh pertemuan sutura frontal, sagital dan 2 sutura coronal. Fontanel anterior secara kasar berbentuk belah ketupat. Dan 4 sutura dapat diraba menjauhi fontanel anterior pada 4 arah sesuai letak titik-titik pada belah ketupat.
posterior/ubun-ubun kecil/occiput	dibentuk oleh pertemuan sutura sagital dan 2 sutura lamboidal. Fontanel posterior dibentuk oleh pertemuan sutura sagital, dan 2 sutura lamboidal. Fontanel posterior secara kasar berbentuk segitiga, dan 3 sutura dapat diraba menjauhi fontanel posterior pada 3 arah sesuai titik-titik segitiga. Tulang oksipital, yang merupakan dasar segitiga juga dapat diraba.

Faktor passenger

1.    Letak Adalah hubungan antara sumbu panjang janin dan sumbu panjang ibu. Kadang kala, , yang tidak stabilLetak terbagi menjadi 3:

a.    Letak longitudinal. Yaitu sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu bisa berupa letak kepala atau letak sungsang. Letak kepala dibagi menjadi 2:

1)    letak fleksi. Yaitu letak belakang kepala.

2)    Letak defeksi, terdiri dari letak puncak kepala, letak dahi dan letak muka.

Letak sunsang terbagi menjadi 2:

1)    Letak bokong sempurna (complete breech)

2)    Letak bokong (frank breech)

3)    Letak bokong tidak sempurna (incomplete breech)

b.    Letak lintang (transverse lie). Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% perselaninan Aterm.

c.    Letak oblik. sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45 derajat, membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu berubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan.

2.    Sikap janin adalah postur khas janin yag ditentukan dengan melihat hubungan bagian-bagian janin tehadap satu sama lain dan efeknya pada kolumna vertebralis janin. Pada bulan- bulan terakhir kehamilan janin membentuk postur khas yang disebut sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin memebentuk suatu massa ovoid yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya janin menjadi melipat atau membungkuk sehingga punggungnya menjadi sangat konveks; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada; paha fleksi didepan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut; dan punggung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada Semua presentais kepala, lengan biasanya saling menyilag didada atau terletak disamping, dan tali pusat terletak diruang antara kedua lengan dengan ekskerimas bawah. Postur ini khas terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus.

3.    Presentasi adalah bagian terbawah janin, bagian tubuh janin yang berada paling Depan didalam jalan lahir atau berada paling dekat dengannya. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalh kepala janin atau bokong, masing –masing membentuk presentasi kepala atau bokong. Jika janin terletakmpada sumbu panjang melintang, bahu merupakan  bagian terbwahnya.

a.      Presentasi kepala. (Hubungan kepala dengan tubuh janin). bila kepala fleksi sempurna sehingga dagu berada ditoraks presentasi dipertimbangkan sebagai verteks atau oksipital. Sesungguhnya verteks terletak tepat didepan ubun-ubun kecil dan onsisiput tepat dibelakangnya.

1)  Presentasi wajah. Jauh lebih jarang, leher janin  dapatmengalami hiperektensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan jalan lahir.

2)  Presentasi sinsiput dan dahi. Kepala janin dapat mengalami suatu posisi diantara kedua keadan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun- ubun beasr/ bregma). – persentasi sinsiput, atau mengalami ekstensi parsial dengan dahi sebagai bagian terbawah disebut presentasi dahi. Ketika persalian maju presantasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

3)  Presentasi bokong, bila janin presentasi bokong.  Terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi.

a)  Apabila paha berada dlam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech)

b)  Jika paha fleksi diabdomen dan tu gkai bwaha terletak diatas oaha keadan ini disebut presentasi bokong sempurna (complete breech)

c)  bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut merupaka bagian terbawah hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki (footling breech).

4.    Posisi adalah titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi, yang dihubungkan dengan sisi kiri atau kanan panggul ibu. Posisi janin untuk indikator, atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah  sbeeblah kanan, kiri, dean, atau belakang terhadap sumbu ibu (materal- pelvis). Ada lima variasi dari penunujk arah atua indikator pada bagian terbawah janin:

a)  Letak belakang kepala (LBK)

-       Indikator: ubun-ubun kecil

-       Variasi posisi:

·      ubun-ubun kecil kiri depan (LOA)

·      ubun-ubun kecil kiri belakang (LOP)

·      ubun-ubun kecil melintang kiri (LOT)

·      ubun-ubun kecil kanan depan (ROA)

·      ubun-ubun kecil kanan belakang (ROP)

·      ubun-ubun kecil melintang kanan (ROT)

b)    posisi dahi

-       indikator: teraba dahi dan ubun-ubun besar (sinsiput)

-       Variasi Posisi :

·      Ubun-ubun besar kiri depan (LSA)

·      Ubun-ubun besar kiri belakang (LSP)

·      Ubun-ubun besar melintang kiri (LST)

·      Ubun-ubun besar kanan depan (RSA)

·      Ubun-ubun besar kanan belakang (RSP)

·      Ubun-ubun besar melintang kanan (RST)

c)    Posisi muka

-          Indikator: dagu (meto)

-          Variasi posisi :

·      Dagu kiri depan (LMA)

·      Dagu kiri belakang (LMP)

·      Dagu melintang kiri (LMT)

·      Dagu kanan depan (RMA)

·      Dagu kanan belakang (RMP)

·      Dagu melintang kanan (RMT)

d)    Posisi bokong

-          Indikator : Sakrum

-          Variasi posisi :

·      Sakrum Kiri depan (LSA)

·      Sakrum kanan depan (RSA)

·      Sakrum kanan belakang (RSP)

·      Sakrum melintang kanan (RST)

Pelepasan plasenta

Normalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa cm diatas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menkuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan decidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau decidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi dibawahnya.

Ekstrusi plasenta

Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan kepadanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina.

Moulage

Adalah perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk panggul ialah dengan bersgesernya tulang tengkorak yang satu dibawah tulang tengkorak yang lain. moulage merupakan perubahan bentuk kepala janin akibat gaya kompresi eksternal. Beberapa moulage timbul sebelum persalinan, kemungkinan berkaitan dengan kontraksi braxton hicks. Suatu mekanisme pengunci dipersambungan korona dan lamdoidea mencegah tumpang tindih tulang parietalis. Moulage dikaitkan dengan pemendekan diameter suboksipitobregmatika dan pemanjangan diameter mentovertikal. Perubahan-perubahan ini memainkan peranan penting pada panggul sempit atau presentasi ansinklitik. Pada keadaan ini, derajat moulege yang dialami kepala dapat membuat perbedaan antara pelahiran pervaginam spontan atau sectio sesaria.moulege kepala berat sebagai penyebab trauma serebri karena banyaknya faktor yang saling berkaitan misalnya persalinan memanjang dengan sepsis janin dan asidosis, tidaklah mungkin untuk mengukur efek moulage dengan dugaan sekuele neurologis pada neonatus atau janin.

Sumber     : Buku Ajar Asuhan Kebidanan. 2008, Obstetri Williams. 2005. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, 2008. Buku Ajar Kebidanan Komunitas. 2008, dan Obstetri Fisiolog , 1983.

D. PSIKOLOGIS

Rangsangan diterima oleh ibu melalui penglihatan dan pendengaran maupun perabaan tentang proses persalinannya kemudian karena ibu menganggap hal tersebut sebagai stresor maka akan dikirimkan ke otak melalui saraf bahwa hal tersebut merupakan keadaan yang berbahaya sehingga otak menstimulasi sel-sel kromafin medulla adrenal menghasilkan katekolamin. Kadar katekolamin serum maternal yang tinggi mempunyai efek inhibisi langsung pada kontraktilitas miometrium.

Adapun dari kerja hormon ganda seperti pada glukokortikoid yang dihasilkan di korteks adrenal selain bekerja untuk metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak juga pada respon stres psikis yang berdampak pada fisik, salah satunya meningkatkan denyut nadi, sekresi keringat, frekuensi pernafasan maka karena metabolisme meningkat yang ditandai oleh hal tersebut energi ibu untuk mengedan terbuang ditambah pada saat terjadi kontraksi otot-otot rahim akan menubah protein G pada otot untuk digunakan sebagai energi kontraksi.

Sumber   : Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan, 2006.

E.    PENOLONG

Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik, diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan asuhan tidak terjadi. Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

Sumber   : Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan, 2011.