EPISIOTOMI

EPISIOTOMI

1.     Pengertian

Episiotomi adalah incisi dari perineum untuk memudahkan persalinan dan mendegah ruptura perinei totalis (Bagian Obstetri & Ginekologi FK Unpad, edisi 1993).

Prinsip tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut. Oleh sebab itu, pertimbangan untuk melakukan episiotomi harus mengacu pada penilaian klinik yang tepat dan teknik yang paing sesuai dengan kondisi yang sedang dihadapi (Buku Acuan Nasional Pelayanan kesehatan maternal dan Neonatal, 2002).

Episiotomi tidak dilakukan sebagai prosedur rutin karena menurut beberpa ahli tidak terdapat bukti tentang manfaat episiotomi yang dilakukan secara rutin. Episiotomi yang dilakukan tanpa alsan yang jelas dapat menyebabkan peningkatan terjadinya kerusakan perineum yang berat dibandingan dengan laserasi yang terjadi secara spontan. Penerapan episiotomi yang bebas dan kurang tepat dapat meningkatkan jumlah perdarahan pada saat persalian.

Berikut adalah beberapa cara untuk mengurangi robekan perineum:

·         Aplikasi handuk hangat pada perineum

·         Memfasilitasi bayi ketika melakukan gerakan fleksi sehingga tidak menyebabkan regangan yang mendadak.

·         Mengarahkan kepala pada saat ekspulasi agar diameter kepala terkecil yang melewati perineum.

·         Menahan perineum dengan regangan ibu jari dan telunjuk.

2.     Macam-macam episiotomi:

1.     Episiotomimedialis yang dibuat di garis tengah. Terutama dibuat pada anak yang prematur.

2.     Episiotomi mediolateralis dari garis tengah ke samping menjauhi anus. Biasa dibuat pada bayi besar, posisi occipito posterior atau letak defleksi, forceps yang sulit (forceps tengah), dan perineum yang pendek.

3.     Episiotomi lateralis. 1-2 cm di atas commissura posterior ke samping.

4.     Episiotomi sekunder, jika terjadi ruptura perinei spontan atau episotomi medialis yang melebar sehingga mungkin menjadi ruptura perinei totalis, maka digunting ke samping.  Episotomi sekunder dibuat jika penilaian kita salah.

  (Bagian Obstetri & Ginekologi FK Unpad, edisi 1993).

Episiotomi medialis dapat meningkatkan resiko cedera pada sfingter ani, sedangkan episotomi mediolateralis justru menurunkan resiko tersebut. Berikut adalah masing-masing keuntungan dari episotomi medialis dan mediolateralis:

a.     Episiotomi medialis:

1.     Mudah dijahit

2.     Anatomis maupun fungsionil dapat sembuh dengan baik

3.     Tidak terlalu nyeri pada saat nifas

4.     Dapat menyebabkan ruptura perinei totalis

b.    Episiotomi medio lateralis:

1.     Luka lebih sulit dijahit

2.     Penyembuhan anatomis maupun fungsionil kurang sempurna

3.     Nyeri pada hari-hari pertama nifas

4.     Jarang menjadi ruptura perinei totalis. 

3.     Indikasi

1)     Persalinan pervaginam dengan penyulit (sungsang dan distosia bahu)

2)     Fasilitasi untuk persalinan dengan tindakan atau menggunakan instrumen, seperti ekstrasi vakum dan forceps.

3)     Mencegah robekan perineum yang kaku atau dianggap tidak mampu beradaptasi terhadap regangan yang terlalu kuat, misalnya pada bayi besar atau makrosomia.

4)     Mencegah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada kasus letak/presentasi yang abnormal seperti bokong, muka, ubun-ubun kecil di belakang, yang bertujuan meyediakan tempat atau jalan yang lebih luas agar mudah dilalui.

5)     Penyembuhan ruptura perinei tingkat III-IV yang kurang baik.

6)     Gawat janin.

7)     Perlindungan kepala bayi prematur jika perineum ketat.

4.     Maksud episotomi:

1)     Episiotomi mebuat luka yang lurus dengan pinggir yang tajam, dibandingakan dengan luka perinei spontan yang bersifat koyak dan bergerigi. Oleh karena itu dilakukan episiotomi dengan luka yang lurus dan tajam lebih mudah dijahit dan sembuh sempurna.

2)     Mengurangi tekanan pada kepala janin.

3)     Mempersingkan waktu persalinan kala II.

4)     Episotomi lateralis atau mediolateralis mengurangi nkemungkinan terjadinya ruptura perinei totalis.

5.     Infiltrasi Perineum

1)     Siapkan semprit 10 ml dengan lignokain 0,5 %

2)     Jelaskan kepada ibu apa yang akan dilakukan dan bantu ibu untuk rileks.

3)     Tempatkan dua jari diantara kepala janin dan perineum ibu.

4)     Masukan seluruh panjang jarum mulai dari fourchete, menembus persis di bawah kulit dan otot perineum, sepanjang garis episiotomi. Aspirasi untuk meyakinkan suntikan lignokain tidak masuk dalam pembuluh darah. Jika lignokain diberikan lewat pembeluh darah (IV) dapat menyebabkab kejang dan kematian.

5)     Suntikan pada garis tengah. Suntik secara merata sambil menarik jarumnya keluar.

6)     Suntikan pada sisi dari garis tengah. Miringkan arah tusukan jarum ke sisi lain dari garis tengah. Sebelum menyuntik, ulang aspirasi untuk meyakinkan suntikan lignokain tidak masuk dalam pembuluh darah. Ualang pada sisi lain dari tengahnya.

7)     Suntikan ke bagian tengah dari dinding belakang vagina. Lindungi kepala bayi dengan meletakkan jari-jari diantara kepala bayi dan jarum.

8)     Tunggu 2 menit setelah suntikan, agar obat anestesia bekerja.

(Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)

6.     Cara Episiotomi

1)     Episiotomi dilakukan bila perineum telah tipis atau kepala bayi tampak sekitar 3-4 cm. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan, sehingga jangan dilakukan terlalun dini.

2)     Letakan 2 jari di anatara kepala bayi dan perineum dengan menggunakan sarung tangan steril.

3)     Gunakan gunting dan buat sayatan 3-4 cm mediolateral .

4)     Jaga perineum dengan tangan pada saat kepala bayi lahir agar insisi tidak meluas.

(Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)

7.     Prosedur episiotomi

Ada dua tipe episiotomi yang sering digunakan:

1)     Garis tengah(medial) dan

2)     Mediolateral yang dapat ke sebelah kiri atau kanan prinsip-prinsip berikut harus diperhatikan tanpa memperhatikan tipe potongan:

·         Lindungi bagian presentasi janin dari cidera

·         Satu potongan tunggal ke arah sejauh mungkin lebih dipilih daripada menggunting berulang karena, akan meninggalkan tepi yang menonjol.

·         Episiotomi harus cukup lebar untuk melengkapi tujuan tindakan pemotonagan ini.

·         Potongan harus dibatasi waktu untuk menghindari laserasi dan kehilangan darah yang tidak perlu. Perinium harus menonjol, orofisium vagina mengalami distensi kurang lebih berdiameter 3cm bagian presentasi janin diantara kontraksi, dan pelahiran bagian presentasi harus diharapkan terjadi dalam dua sampai empat kali kontraksi berikutnya.

a.     Episiotomi medial

Episiotomi medial, yang diinsisi ke arah titik tendinoeus perineum, memisahkan dua sisi otot perinium bulbokavernosus dan otot tranversus perinei profunda juga dapat dipisahkan, bergantung pada kedalaman insisi . teknik untuk melakukan prosedur episiotomi median adalah sebagai berikut.

Prosedur

Rasionalisasi

1.     Tempatkan jari telunjuk dan tengah ke dalam vagina, dengan sisi telapak tangan kebawah dan menghadap bidan. Pisahkan kedua jari tersebut sedikit dan beri tekanan ke arah luar pada badan perinium 2.     Bilah gunting ditempatkan pada posisi lurus ke atas dan bawah sehingga satu bilah berhadapan dengan dinding vagina dan bilah yang lain berhadapan dengan kulit badan perinium, dengan titik tempat kedua belah gunting menyilang digaris tengah fourchette posterior. 3.     a. dengan jari-jari anda yang ada divagina dan ibu jari anda pada tangan yang sama diluar badan perinium, palpasi dan cari lokasi sfingter ani eksterna b. sesuaikan panjang bilah gunting pada badan perinium dengan panjang insisi yang diperkirakan. 4.     lakukan pengguntingan 5.     bersihkan dengan kain steril, amati, dan palpasi sfingter eksterna sekali lagi. Evaluasi jika insisi lain pada bidang ini dibutuhkan. 6.     Gunting lagi bila diperlukan 7.     Evaluasi panjang insisi kedalam vagina. Raba bekas jaringan vagina yang mengalami retriksi dan kencang didalam inroitus. 8.     Sisi vagina pada insisi diperpanjang, bila perlu atau jika bekas jaringan ada dilokasi tersebut  dan perlu diinsisi. Pemanjangan pemotongan pada saat ini dilakukan dengan menekan kebawah menggunakan kedua jari yang berada divagina, pertahankan dalam keadaan terpisah intuk membelat garis insisi dan dengan kedalaman yang cukup sampai melebihi panjang garis insisi yang diperkirakan. Gerakkan gunting dari tas ke sisi belakang tangan bergerak diantara jari dan buat potongan 9.     Beri tekanan menggunakan kasa pada insisi

1.     hal ini melindungi bagian presentasi dengan dua cara: a.     jari-jari yang berhadapan dengan bagian presentasi dan cukup tebal sehingga gunting yang ditempatkan dengan tepat diantara keduanya tidak akan menyentuh bayi. b.     Tekanan ke arah luar menjauhakn badan perinium dari bayi. Tekanan juga lebih mendatarkan perineum sehingga insisi lebih mudah diusahakan satu kali saja 2.     Episiotomi median diinsisi pada bagian tengah titik tendineus pusat perinium dari fourchette posterioe menurun ke arah sfingter ani eksterna. 3.     a. insisi episiotomi memotong ke arah garis tengah, tetapi bukan ke dalam atau melalui sfingter ani eksterna, mengatahiu lokasi sfingter ani eksterna akan menghilangkan keraguan yang mungkin dirasakan ketika melakukan insisi episiotomi yang adekuat akibat rasa takut karena memotong tanpa sengaja melalui sfingter. 4.     – 5.     Ketajaman atau tumpulnya gunting dapat mempengaruhi efisiensi pada sayatan pertama 6.     Hindari goresan gunting atau pengguntingan dua kali yang dapat menyebabkan insisi bahkan bila gunting tumpul. 7.     Bekas ini sering kali terabab pada primi gravida dan merupakan serpihan kecil cincin himen.  8.     Sisi vagina yang diisi biasanya perlu diperpanjang karena potongan pada sisi tersebut biasanya tidak mencapai sisi kulit ketika badan perineum diinsisi Gerakan gunting diantara jari-jari untuk melindungi bagian presentasi janin.     9.     Tindakan ini akan menghentikan perdarahan yang terjadi

b.    Episiotomi mediolateral

Teknik episiotomi medio lateral sama dengan teknik episiotomi median kecuali arah potongan dan letak gunting untuk memotong. Tidak penting apakah episiotomi mediolateral dipotong ke arah kiri atau kanan. Lebih mudah dengan tangan yang dominan kanan memperbaiki episiotomi mediolateral kiri,begitu juga sebaliknya. Episiotomi mediolateral dimulai dari dengan pemotongan pada garis tengah fourchette posterior dengan titik pengguntingan diarahkan ke tuberositas iskiadaika pada sisi yang sama dengan sisi insisi. Berhati-hati saat palpasi sfingter ani eksterna, arahkan potongan cukup jauh kearah lateral untuk menghindari sfingter dan akan lebih baik tinggalkan kira-kira 1cm otot levator ani diantara insisi dan sfingter untuk diperbaiki. Juga berhati-hati untuk tidak melakukan pemotongan terlalu jauh kesisi lateral sebagai upaya untuk menghindari kelenjara bhartolin di sisi tersebut.

Episiotomi mediolateral memotong sampai titik tendineus pusat perinium, melewati bulbokavenosus dan otot-otot tranversus perinei superfisialis dan profunda, dan kedalam otot pubokoksigeus. Berapa banyak otot pubokoksigeus yang dipotong tergantung pada panjang dan kedalamam insisi. Biasanya potongan tersebut lebih besar daripada potongan episiotomi median karena biasanya episiotomi dilakukan jika diperlukan ruang lebih banyak daripada yang tersedia antara fourchette posterior dan sfingter ani eksterna.

Prosedur episiotomi

a.     Persiapan

b.    Prosedur utama persalinan

c.     Aseptik/Antiseptik

d.    Episiotomi

I.              Anastesi local

1.     Jelaskan kepada ibu tentang apa yang akan dilakukan dan bantulah ibu agar merasa tenang.

2.     Pasanglah jarum no 22 pada spuit 10 ml, kemudian isi spuit dengan bahan anestesi (lidokain 1% atau xilokain 10mg/ml)

3.     Letakkan 2 jari (telunjuk dan jari tengah) diantara kepala janin dan perineum.

4.     Tusukkan jarum tepat di bawah kulit perineum pada daerah komisura posterior (fourchette) yaitu bagian sudut bawah vulva.

5.     Arahkan jarum dengan membuat sudut 45 derajat ke sebelah kanan atau kiri garis tengah perineum. Lakukan aspirasi untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak memasuki pembuluh darah. (terlihat cairan darah dalam spuit).

6.     Sambil menarik mundur jarum suntik, infiltrasikan lidokain 1%.

7.     Tunggu 1-2 menit agar efek anastesi bekerja maksimal, sebelum episiotomi dilakukan.

II.             Tindakan Episiotomi

1.     Pegang gunting yang tajam dengan satu tangan.

2.     Letakkan jari telunjuk dan tengah di antara kepala bayi dan perineum, searah dengan rencana sayatan.

3.     Tunggu fase acme (puncak his) kemudian selipkan gunting dalam keadaan terbuka di antara jari telunjuk dan tengah.

4.     Gunting perineum, dimulai dari fourchette 45 derajat ke lateral kiri atau kanan.

5.     Lanjutkan pimpinan persalinan.

Keuntungan dan kerugian :

Episiotomi Medialis	Episiotomi Mediolateralis
1.     Mudah dijahit 2.     Anatomis maupun fungsionil sembuh dengan baik 3.     Nyeri dalam nifas tak seberapa 4.     Dapat menjadi ruptura perineum totalis	1.     Lebih sulit dijahit 2.     Anatomis maupun fungsionil penyembuhan kurang sempurna 3.     Nyeri pada hari-hari pertama nifas 4.     Jarang menjadi ruptura perineum totalis